Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 2»
М.А.Майоровой
от
(Фамилия Имя Отчество (при наличии) родителя (законного
представителя))
Документ, удостоверяющий
(законного представителя)
№
личность родителя
выдан
Заявление (инд. №
)
Я,
(законным представителем)
являясь родителем
(фамилия,
ребенка) дата
рождения
акта о рождении) ребенка
имя,
отчество
(при
наличии)
, свидетельство о рождении (или реквизиты записи
дата выдачи
, адрес места жительства (места пребывания, места
фактического проживания) ребенка: индекс
, область
, город
, пос.
, улица
, дом
№
,
квартира
№
,
прошу зачислить ребенка в дошкольную образовательную организацию на обучение по
образовательным программам дошкольного образования.
Документ,
подтверждающий
установление
опеки
(при
наличии):
.
Руководствуясь частью 3 статьи 14, частью 3 статьи 44 Федерального закона от
29.12.2012г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», прошу осуществлять
реализацию основной общеобразовательной
программы
дошкольного
образования
для
моего
ребенка
(Ф.И.О.ребенка)
Выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской
Федерации, том числе русский язык как родной язык
(указать язык)
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв
настоящего согласия осуществляется на основании моего заявления на имя заведующего.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при наличии) (подчеркнуть) – есть / нет
Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):
- общеразвивающая
(указать особенность развития)
- оздоровительная
(указать направленность оздоровления)
Необходимый режим пребывания ребенка (отметить любым значком):
- полный день (10,5 часов)
- кратковременного пребывания (до 5 часов)
Желаемая дата приема ребенка на обучение
Данные о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать:
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
,
(контактный телефон (при наличии))
(адрес электронной почты)
Отец:
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
,
(контактный телефон (при наличии))
(адрес электронной почты)
Законный представитель:
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
,
(контактный телефон (при наличии))
(адрес электронной почты)
дата
подпись заявителя
С лицензией (Выпиской из реестра лицензии) на осуществление образовательной деятельности, уставом
образовательной организации, с образовательными программами, документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с
распорядительным актом органа местного самоуправления городского округа о закреплении
образовательных организаций за конкретными территориями городского округа ознакомлен(а).
дата
подпись заявителя
Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку
персональных данных
Я,
(фамилия,
______________________________________________________________________
имя,
отчество
(при
наличии)
родителя
(законного
представителя)
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее
описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях,
установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано
мной в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования
предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся
обработки персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27
июля 2006 г. N 152- ФЗ).
"__"
_______________
20
г.
________________
(Подпись)
________________
(ФИО)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
"__"
_______________
20
г.
________________
(Подпись)
_______________
(ФИО)
